FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA

Departamento de Educación Física

SOLICITUD DE PRE-INSCRIPCION

“DIPLOMADO EJERCICIO Y SALUD 2013”

Apellido Paterno:                 

Apellido Materno:                         

Nombres:

Carné de Identidad:                                                     

Pasaporte Nº:           

Fecha de Nacimiento: 
Estadi Civil:                                                

Profesión:

Lugar de Trabajo:                                                                     

Nacionalidad:           

Dirección del Lugar de Trabajo:

Dirección Particular:

Teléfono Particular:                                

Teléfono Lugar de Trabajo:

Nº Celular:

Fax:                                                             

E-mail:

Enviar ficha a: diplomadoejercicioysalud@gmail.com